Λεμφοίδημα

Εμφάνιση, συμπτώματα και θεραπεία

Η λέμφος είναι ένα διαυγές κίτρινο υγρό που απομακρύνει βακτήρια, άχρηστα υλικά και καρκινικά κύτταρα από έναν ιστό του σώματος προς συγκεκριμένη ομάδα λεμφαδένων (στην περίπτωση του μαστού κυρίως προς τη σύστοιχη μασχάλη).

Το λεμφοίδημα είναι μια συχνή παρενέργεια σε ασθενείς με καρκίνο στο μαστό και συνίσταται σε οίδημα (πρήξιμο) στο αντίστοιχο με την επέμβαση άνω άκρο. Το λεμφοίδημα μπορεί να παρουσιαστεί μετά από κάθε χειρουργική επέμβαση στη μασχαλιαία κοιλότητα (από τον λεμφαδένα φρουρό μέχρι τον πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό). Είναι ευνόητο πως όσο εκτενέστερο είναι το χειρουργείο στην περιοχή της μασχάλης τόσο αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης λεμφοιδήματος (μετά από βιοψία λεμφαδένα φρουρού 5%, μετά από μασχαλιαίο καθαρισμό 15-20 %). Αν η ασθενής έλαβε και ακτινοθεραπεία στην περιοχή της μασχάλης (αυτό συνήθως συμβαίνει σε περίπτωση διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων), τότε ο συνδυασμός λεμφαδενικού καθαρισμού και ακτινοθεραπείας αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης λεμφοιδήματος στο 30%. Κάποια στοιχεία ενοχοποιούν και την χημειοθεραπεία, καθώς ένα από τα χαρακτηριστικά της είναι η ίνωση (και άρα απόφραξη) που προκαλεί στα λεμφαγγεία (σωλήνες που μεταφέρουν τη λέμφο στους λεμφαδένες).

Να τονίσουμε σε αυτό το σημείο πως στους λεμφαδένες της μασχάλης καταλήγουν λεμφαγγεία από τον μαστό, το κορμό και την πλάτη και το σύστοιχο άνω άκρο.

Αν και δεν υπάρχει σαφής τρόπος να γνωρίζει κάποιος αν θα εμφανίσει ή όχι λεμφοίδημα μετά το πέρας της θεραπείας είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τους παράγοντες κινδύνου και τα μέτρα για να μειώσουμε, όσο γίνεται, την πιθανότητα εμφάνισης.

Πως δημιουργείται το λεμφοίδημα

Το χειρουργείο και η ακτινοθεραπεία μπορεί να αφαιρέσει ή να καταστρέψει τις σημαντικές οδούς του λεμφικού συστήματος: τα λεμφαγγεία και τους λεμφαδένες. Κάθε μέρος του σώματος που πριν στηριζόταν σε αυτές τις οδούς για τη διακίνηση της λέμφου, τώρα είναι σε κίνδυνο να υπερφορτωθεί σε υγρά (λέμφος) που συνεχίζουν να παράγονται αλλά αδυνατούν να προωθηθούν, και που σταδιακά οδηγoύν στο λεμφοίδημα.

Μελέτες δείχνουν θετική συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των λεμφαδένων που αφαιρούνται και της πιθανότητας ανάπτυξης λεμφοιδήματος. Επίσης, όσο μεγαλύτερη η δόση της ακτινοβολίας τόσο αυξάνει και η πιθανότητα για την εμφάνισή του. Η παχυσαρκία και η απότομη αύξηση του βάρους μετά την χειρουργική επέμβαση αποτελούν επιπλέον παράγοντες κινδύνου. Τραυματισμοί ή λοιμώξεις στο σύστοιχο άνω άκρο μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση λεμφοιδήματος, καθώς αυξάνεται ο όγκος της λέμφου και των κυτταρικών στοιχείων που αυτή μεταφέρει.

Αρχικά το πάσχον μέλος (χέρι) μπορεί να είναι ελαφρώς πρησμένο, δημιουργώντας αίσθημα δυσφορίας, και σταδιακά αυξάνεται. Μερικές γυναίκες αναφέρουν πως το οίδημα ξεκίνησε απότομα, χωρίς προειδοποιητικά σημάδια. Στα τελικά στάδια το σκέλος είναι εμφανώς διογκωμένο, βαρύ και μουδιασμένο. Συχνές είναι και οι λοιμώξεις ως επιπλοκή του λεμφοιδήματος (εκδηλώνονται με πόνο, πυρετό και ερυθρότητα στο σύστοιχο άνω άκρο ή πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα).

Πως η χειρουργική επέμβαση και η ακτινοθεραπεία οδηγούν στο λεμφοίδημα

Η λέμφος από το μαστό αποχετεύεται στους λεμφαδένες της μασχαλιαίας κοιλότητας. Μαζί με την λέμφο μπορεί να ταξιδεύουν προς τη μασχάλη και καρκινικά κύτταρα. Σε περίπτωση μετάστασης στη μασχάλη, αυξάνει η πιθανότητα τα καρκινικά κύτταρα να έχουν μεταναστεύσει και σε άλλα σημεία του σώματος (απομακρυσμένες μεταστάσεις). Η γνώση λοιπόν της κατάστασης των μασχαλιαίων λεμφαδένων (ύπαρξη ή όχι μετάστασης σε αυτούς) κατέχει πολύ σημαντικό ρόλο στο σχεδιασμό της μετέπειτα θεραπείας (λήψη χημειοθεραπείας, ακτινοθεραπείας). Οι περισσότερες γυναίκες με καρκίνο μαστού, λοιπόν, χρειάζονται κάποιου είδους επέμβαση και στην μασχάλη τους.

Στο παρελθόν αφαιρούνταν όλοι ή σχεδόν όλοι οι λεμφαδένες της μασχάλης (μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός). Στις μέρες μας, όπου είναι εφικτό, προτιμούμε μια διαδικασία λιγότερο επεμβατική και τραυματική: την αφαίρεση του πρώτου ή των πρώτων λεμφαδένων που δέχονται τη λέμφο από το μαστό, μετά από ανίχνευσή τους με ειδική διαδικασία κατά τη διάρκεια της επέμβασης και την εξέταση τους στο μικροσκόπιο. Ανάλογα με τα αποτελέσματα της μικροσκοπικής εξέτασης, προχωράμε ή όχι στην αφαίρεση και των υπόλοιπων λεμφαδένων της μασχάλης. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται βιοψία λεμφαδένα φρουρού και είναι απόλυτα αξιόπιστη και εξατομικευμένη (σε κάποιες περιπτώσεις ακόμα και με διηθημένους από καρκινικά κύτταρα λεμφαδένες φρουρούς μπορεί να μην χρειαστεί αφαίρεση και των υπολοίπων λεμφαδένων). Ανάλογα λοιπόν με τα ευρήματα και την περίπτωση μπορεί να αφαιρεθούν από 2-3 μέχρι και 40 λεμφαδένες. Σε αυτό να προσθέσουμε πως και το ίδιο το χειρουργείο με τους διάφορους χειρισμούς που γίνονται στη μασχάλη μπορεί να καταστρέψει (κόψει) κάποια λεμφαγγεία (οδούς) προς τους λεμφαδένες, επιτείνοντας το πρόβλημα.

Επομένως, όλο το υγρό από αυτή την περιοχή του σώματος (άνω κορμός, μαστός, άνω άκρο) έχει σχεδιαστεί να μεταφέρεται στους λεμφαδένες της σύστοιχης μασχάλης. Όσο περισσότεροι λεμφαδένες αφαιρούνται τόσο αυξάνει η πιθανότητα συσσώρευσης του υγρού και λεμφοιδήματος.

Η ακτινοθεραπεία επίσης μπορεί να επηρεάσει το λεμφικό σύστημα καθώς προκαλεί ίνωση και απόφραξη των λεμφαγγείων και άρα επιδείνωση του προβλήματος. Η ακτινοβόληση των μασχαλιαίων λεμφαδένων δημιουργεί το μεγαλύτερο πρόβλημα, αλλά και η ακτινοβόληση του θωρακικού τοιχώματος ή του μαστού μπορεί να συμβάλλει στη δημιουργία του λεμφοιδήματος.

Πως ξεκινά το λεμφοίδημα και γιατί κάποιες γυναίκες αναπτύσουν λεμφοίδημα και άλλες όχι

Σε κάποιες γυναίκες η λέμφος βρίσκει άλλες παράπλευρες οδούς και μεταφέρεται στους λεμφαδένες και έτσι το σύστημα συνεχίζει να δουλεύει με επιτυχία.

Σε μερικές γυναίκες όμως τα παραμένοντα λεμφαγγεία και λεμφαδένες δεν μπορούν να προσαρμοστούν στο αυξημένο φορτίο (εξαιτίας της καταστροφής κάποιων λεμφαγγείων και λεμφαδένων από το χειρουργείο και την ακτινοβολία) και δεν μπορούν να απομακρύνουν ικανοποιητικά τα μικρόβια, πρωτεΐνες και γενικά τα κυτταρικά υπολείμματα. Σταδιακά αυτά τα υπολείμματα και η λέμφος (υγρό που ρέει στα λεμφαγγεία) συσσωρεύονται στα όργανα που παροχετεύουν τη λέμφο τους στη συγκεκριμένη ομάδα των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Τα όργανα αυτά είναι το σύστοιχο άνω άκρο, ο μαστός (σε περίπτωση μερικής μαστεκτομής), το θωρακικό τοίχωμα (σε περίπτωση ολικής μαστεκτομής) και το άνω μέρος του κορμού. Περισσότερα από ένα μέρη μπορεί να επηρεαστούν, με αποτέλεσμα το λεμφοίδημα που αρχικά μπορεί να είναι ήπιο, να επιδεινωθεί αν δεν αντιμετωπιστεί. Σε αυτό το στάδιο η γυναίκα μπορεί να παρατηρήσει πως το χέρι της ή το στήθος της είναι λίγο διαφορετικό (πιο βαρύ, αίσθημα πληρότητας) ή πχ η βέρα ή το σουτιέν της είναι λίγο σφιχτό.

Τα συμπτώματα του λεμφοιδήματος τυπικά εμφανίζονται μέσα σε τρία χρόνια από το χειρουργείο, αν και δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που εμφανίζονται αργότερα. Το σύνηθες όμως είναι η έναρξη των συμπτωμάτων να πυροδοτείται από κάποιον εκλυτικό παράγοντα (πχ μια λοίμωξη ή τραύμα στο χέρι ή κουραστική και επαναλαμβανόμενη εργασία).

Στάδια του λεμφοιδήματος

Καθώς η πορεία της νόσου εξελίσσεται σε στάδια είναι σημαντικό να αναγνωριστεί πρώιμα, ακόμα και αν τα συμπτώματα είναι πολύ ήπια, παροδικά ή δεν μοιάζουν με αυτά τυπικά του λεμφοιδήματος. Η πορεία είναι εξελικτική και ένα ήπιο ή παροδικό επεισόδιο θα οδηγήσει και σε άλλα, βαρύτερα και πιο μόνιμα. Θυμηθείτε πως αρχικά, ένα μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα ή αίσθημα βάρους μπορεί να αποτελεί σημείο αρχόμενου λεμφοιδήματος.

Σύμφωνα με την International Society of Lymphology τα στάδια του λεμφοιδήματος είναι:

• Στάδιο 0 (υποκλινικό ή λανθάνον): δεν υπάρχουν ορατές αλλαγές στο άκρο. Μπορεί να υπάρχει μούδιασμα ή ήπιο μυρμήγκιασμα ή ακόμα και αίσθημα βάρους στο χέρι. Μπορεί αν διαρκέσει μήνες ή και χρόνια πριν, πιο ορατά συμπτώματα να εμφανιστούν.

• Στάδιο 1 (ήπιο): ο βραχίονας, το χέρι ή το πάνω μέρος του κορμού μπορεί να εμφανίζονται ήπια διογκωμένα καθώς η λέμφος αρχίζει να συσσωρεύεται. Όταν πιέζεται το δέρμα ένα μικρό εντύπωμα μπορεί να εμφανιστεί. Αυτό το στάδιο θεωρείται αναστρέψιμο καθώς δεν έχουν εμφανιστεί ακόμα μόνιμες βλάβες στο δέρμα και τους ιστούς. Για παράδειγμα, το οίδημα εξαφανίζεται με την ανύψωση του σκέλους.

• Στάδιο 2 (μεσαίο): μεγαλύτερο οίδημα. Η ανύψωση του σκέλους δεν βοηθά και η πίεση στο δέρμα του άκρου δεν αφήνει πλέον εντύπωμα. Συνυπάρχουν αλλοιώσεις στο δέρμα όπως σκληρότητα και πάχυνση. Βελτίωση μπορεί να επιτευχθεί με τη θεραπεία, αν και η όποια βλάβη στους ιστούς δεν επιδιορθώνεται.

• Στάδιο 3 (βαρύ): Σχετικά σπάνιο σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού. Το άνω άκρο ελέγχεται πολύ οιδηματώδες και παραμορφωμένο, ενώ το δέρμα γίνεται ζαρωμένο.

Κάθε περίπτωση είναι διαφορετική από την άλλη ενώ δεν λείπουν και οι περιπτώσεις γυναικών που ανέπτυξαν ήπιο ή μεσαίο λεμφοίδημα χωρίς την ύπαρξη πρόδρομων συμπτωμάτων (στάδιο 0). Ο στόχος κάθε γυναίκας σε κίνδυνο για ανάπτυξη λεμφοιδήματος είναι η εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου και η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία των συμπτωμάτων, πριν οι βλάβες στους ιστούς γίνουν μόνιμες.

Σημεία και συμπτώματα

Θυμηθείτε, στόχος είναι η έγκαιρη διάγνωση, πριν τα συμπτώματα γίνουν προφανή. Μία αύξηση της περιμέτρου του βραχίονα κατά 2 εκατοστά, για παράδειγμα, μπορεί να μην είναι προφανής, είναι όμως η έναρξη του λεμφοιδήματος.

Είναι σημαντικό, επίσης, να αναφέρετε στο γιατρό σας κάθε ασυνήθιστη εκδήλωση στο άκρο. Μια παράξενη αίσθηση, που έρχεται και φεύγει, ένα μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα. Ενα δαχτυλίδι ή βέρα που πλέον δεν χωράει στο δάκτυλό σας. Η πρώιμη έναρξη θεραπείας έχει τα καλύτερα αποτελέσματα.

Άλλα συμπτώματα και σημεία του λεμφοιδήματος:

• Θερμό άνω άκρο ή στο ανώτερο τμήμα του κορμού
• Αίσθημα πληρότητας ή βάρους
• Ελαττωμένη ευελιξία στις γειτονικές αρθρώσεις, πχ στον αγκώνα ή τον ώμο ή ευαισθησία των αρθρώσεων αυτών
• Αίσθημα νυγμού (σαν το τρύπημα καρφίτσας)
• Εξαφάνιση των φλεβών ή άλλων χρόνιων αλλοιώσεων του δέρματος (πχ σπίλοι-ελιές ή φακίδες)
• Να νιώθετε το σουτιέν πιο σφιχτό ή να αφήνει σημάδια στο στήθος σας
• Ασσυμετρία μεταξύ των δύο άνω άκρων
• Αλλαγές στο δέρμα όπως σκληρότητα, αίσθημα κνησμού(φαγούρας), ερυθρότητα, πόνος
• Πυρετός ή γριππώδης συνδρομή μπορεί να είναι σημάδια λοίμωξης στο άνω άκρο εξαιτίας του λεμφοιδήματος

Να τονίσουμε ακόμη μια φορά πως το λεμφοίδημα συνήθως εξελίσσεται βαθμιαία. Αν παρατηρήσετε ξαφνικά (μέσα σε διάστημα μιας ή δύο ημερών) απότομη αύξηση της διαμέτρου του χεριού σας θα πρέπει να απευθυνθείτε άμεσα στο γιατρό σας καθώς αυτή η απότομη αλλαγή μπορεί αν ειναι σημείο λοίμωξης, εν τω βάθει φλεβοθρόμωσης κεντρικής φλέβας (μασχαλιαία, υποκλείδια) ή ακόμα και σημείο τοπικής υποτροπής της νόσου στη μασχαλιαία κοιλότητα.

Θεραπεία του λεμφοιδήματος πριν το χειρουργείο

• Ρωτήστε τον γιατρό σας για την τεχνική του λεμφαδένα φρουρού και αν ενδείκνυται για την περίπτωσή σας
• Μετρήστε την περίμετρο και των δύο άνω άκρων σας σε διάφορες προκαθορισμένες θέσεις και καταγράψτε τις τιμές ως σημεία αναφοράς για μελλοντική χρήση
• Επικοινωνήστε με κάποιον ειδικό στην αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος και μιλήστε μαζί του
• Μάθετε να αναγνωρίζετε από πριν τα σημεία και συμπτώματα του λεμφοιδήματος

Θεραπεία του λεμφοιδήματος αμέσως μετά το χειρουργείο

Αν και η περιοχή του θώρακα, της μασχάλης και του βραχίονα θα είναι ευαίσθητη και οιδηματώδης (πρησμένη) αμέσως μετά την χειρουργική επέμβαση, εν τούτοις θα πρέπει να χρησιμοποιείτε το χέρι σας αμέσως μετά το χειρουργείο για απλές κινήσεις όπως να χτενίσετε τα μαλλιά σας, να ντυθείτε ή να φάτε.

Επίσης, μπορείτε να ανεβάζετε το χέρι σας πάνω από το ύψος του κεφαλιού σας και να το τοποθετείτε σε μια επικλινή επιφάνεια όπου ο καρπός είναι πιο ψηλά από τον αγκώνα και ο αγκώνας πιο ψηλά από το βραχίονα (θα μπορούσαν να βοηθήσουν 1-2 μαξιλάρια κάτω από το άνω άκρο).

Δεν υπάρχει κανόνας για το πότε θα αρχίσετε να φορτίζετε και να τεντώνετε την ωμική ζώνη μετά το χειρουργείο με ειδικές ασκήσεις. Πάντως οι περισσότεροι συμφωνούν πως μετά από διάστημα μιας εβδομάδας μπορείτε να αρχίσετε ήπια να δουλεύετε το χέρι σας με ειδικές ασκήσεις.

Περίδεση του άνω άκρου: η περίδεση του άνω άκρου βοηθάει στην μεταφορά της λέμφου προς τον κορμό και τη μείωση του λεμφοιδήματος. Η περίδεση πρέπει να είναι πιο σφικτή στα δάκτυλα και να χαλαρώνει όσο πάμε πιο κεντρικά (προς τη μασχάλη). Οι ειδικός φυσιοθεραπεθτής είναι ο μόνος που ξέρει και μπορεί να σας βοηθήσει.

Λεμφικό μασάζ: με ειδική τεχνική ο φυσιοθεραπευτής κατευθύνει τη λέμφο προς την κυκλοφορία και μειώνει με αυτόν τον τρόπο το μέγεθος του λεμφοιδήματος.

Πνευματική συμπίεση: ειδικό γάντι με αντλία αυξάνει βαθμιαία την πίεση και απομακρύνει τη λέμφο. Υπάρχουν και ειδικά μανίκια για τη συμπίεση του άνω άκρου και θα πρέπει να φορούνται πριν το άτομο επιχειρήσει κάποια βαρύτερη εργασία.

Πρόληψη της εμφάνισης του λεμφοιδήματος

Σαν γενικό κανόνα να έχετε την αποφυγή οποιασδήποτε υπερβολικής φόρτισης στο άνω άκρο (προσοχή στις δουλειές του σπιτιού, αρση βάρους -πχ το παιδί-), αλλά και αποφυγή οποιουδήποτε stress (απότομη αλλαγή στην κατάστασή του, στην αιμάτωσή του ή στη θερμοκρασία του).

Σαν γενικές οδηγίες εφαρμόστε τα εξής μέτρα:

1. Προστατέψτε το δέρμα σας

Το δέρμα είναι η προστασία σας από πολλούς κινδύνους (σκόνη, βρωμιά, βακτήρια), οπότε διατηρείστε το ακέραιο. Οποιαδήποτε γρατσουνιά ή κόψιμο λειτουργεί ως πύλη εισόδου μικροβίων, πράγμα που αυξάνει το φόρτο εργασίας για το ήδη επηρεασμένο λεμφικό σας σύστημα. Με λιγότερους λεμφαδένες και λεμφαγγεία εξαιτίας του χειρουργείου σας, μπορεί να μην τα καταφέρει και να οδηγήσει στην υπερφόρτωση με υγρά και στην εμφάνιση λεμφοιδήματος.

Σε περίπτωση κοψίματος ή πληγής στο άνω άκρο πλύνετε την περιοχή με άφθονο νερό και σαπούνι και εφαρμόστε μια αντισηπτική αλοιφή και έναν επίδεσμο. Τις επόμενες μέρες μείνετε σε επαγρύπνιση για σημεία φλεγμονής (ευαισθησία, ερυθρότητα, πυρετός) και επικοινωνήστε με το γιατρό σας αν παρατηρήσετε ύποπτα συμπτώματα.

2. Αποφύγετε τις ακρότητες όπως την υπερβολική χρήση και πίεση ή τις ακραίες θερμοκρασίες (ζέστη και κρύο)

Προσπαθήστε να αποφύγετε οτιδήποτε παράγει παραπάνω ποσότητα λέμφου απ' ότι συνήθως (πχ υπερβολική χρήση) ή οτιδήποτε εμποδίζει την λέμφο να απάγεται (απομακρύνεται) από το χέρι σας (πχ υπερβολική πίεση ή συμπίεση – στενά ρούχα, μέτρηση αρτηριακής πίεσης).

Ενα υπερβολικά καυτό μπάνιο μπορεί να αυξήσει την ροή αίματος στο άκρο, άρα και την παραγωγή λέμφου και να επιτείνει το πρόβλημα του λεμφοιδήματος. Αυξημένη παραγωγή λέμφου μπορεί επίσης να προκαλέσει μια απότομη έναρξη βαρείας μυικής εργασίας ή άρσης βάρους, καταστάσεων δηλαδή στις οποίες οι μύες του άνω άκρου υπερλειτουργούν.

3. Επικοινωνήστε με έναν ειδικό φυσιοθεραπευτή στην αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος και καταστρώστε ένα πλάνο ασκήσεων για ενδυνάμωση του άκρου και του κορμού

Παραδοσιακά δίνουμε στους ασθενείς μας συμβουλές που δεν είναι δυνατόν να ακολουθήσουν, όπως αποφυγή άρσης βάρους πάνω από 5-10 κιλά (αποφυγή υπερβολικής άσκησης).

Αν και γενικά είναι σωστό οι ασθενείς να μην κάνουν τόσα πολλά τόσο νωρίς, η τρέχουσα άποψη είναι ότι ένα ήπιο και στενά παρακολουθούμενο πρόγραμμα άσκησης μπορεί να βοηθήσει.

Η αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος απαιτεί εξειδικευμένη ομάδα. Απευθυνθείτε λοιπόν σε κάποιον ειδικό.